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Caso 2 - Caroço no seio
Data da Consulta: 22/08/1988

Identificação: J.R.S., 37 anos, mulher, branca, casada, bancária, natural e procedente de São Sebastião do Caí (RS).

Queixa principal: Caroço no seio

História da doença atual: Relata que há mais ou menos um ano notou a presença de um nódulo na mama esquerda, inicialmente semelhante a outros que já tivera em ambas as mamas. Como se submetia a tratamento médico para doença fibrocística da mama, não valorizou o achado. À proporção que o tempo passava, o nódulo aumentava progressivamente de volume, atingindo o diâmetro atual de cerca de 6 cm. Nega secreção papilar e outras queixas, inclusive dor.

Interrogatório sistemático: Paciente relata aumento progressivo de peso desde os 23 anos de idade. Refere astenia discreta.

Antecedentes pessoais: Menarca aos 10 anos. Data da última menstruação: 12/08/1988. Ciclos menstruais irregulares. Gesta II para I parto normal aos 31 anos e I aborto espontâneo. Uso de anticoncepcionais orais por dois anos. Amamentação por um mês. Viroses próprias da infância. Apendicectomia aos 14 anos. Biópsia de mama aos 30 anos, cujo exame anátomopatológico revelou doença fibrocística. Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatórios aos 30 anos.

Antecedentes familiares: Pai hipertenso e obeso, mãe falecida de câncer de mama aos 48 anos, três irmãos sadios. Uma tia materna viva e com câncer de mama. Um filho sadio.

Hábitos de vida: Tabagista de 20 cigarros por dia. Consumo moderado de álcool. Boas condições de moradia, alimentação e higiene.

Exame físico: Paciente em bom estado geral. Fácies atípico. Mucosas hipocoradas. Escleróticas anictéricas. Eupnéica. Apirética. Pele seca. Lúcida e orientada. Voz rouca. Pelos rarefeitos e cabelos quebradiços.
  Pressão arterial: 150 x 94 mmHg
Pulso radial: 52 bpm
Freqüência respiratória: 20 ipm
Temperatura axilar: 36°C
Peso: 96 Kg
Altura: 1,60m
  Cabeça e pescoço: Diminuição da acuidade visual. Tiróide difusamente aumentada, superfície regular, móvel à deglutição. Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis.
  Tórax: Tórax simétrico. Expansibilidade torácica diminuída. Murmúrio vesicular universalmente diminuído. Ritmo cardíaco regular em dois tempos, com bulhas hipofonéticas. Ausência de sopros.
  Exame das mamas: Inspeção estática - mamas volumosas e assimétricas. Inspeção dinâmica - retração da pele no quadrante súpero-externo (QSE) da mama esquerda. Palpação - Mama direita: parênquima multinodular. Axila direita sem linfonodos palpáveis. Mama esquerda: nódulo de 6 x 5 cm de diâmetro, duro, indolor, aderido à pele, mas não à fáscia peitoral nem aos músculos, situado no QSE. Sem secreção à expressão papilar. Axila esquerda com linfonodo de 2 cm no maior diametro, móvel, duro e indolor. Abdômen globoso. Palpação prejudicada pela adiposidade.
  Exame ginecológico: Exame especular, toque retal e vaginal sem anormalidades. Coletado material para exame citológico.
  Membros: Edema (+ /4+), duro, pré-tibial.
 
Sistema nervoso: Exame do fundo do olho normal bilateralmente. Pares cranianos, sensibilidade, motricidade e marcha normais. Reflexo aquileu com tempo de descontração aumentado. 
 

Hipóteses diagnósticas:
» Tumor maligno da mama esquerda
» Doença fibrocística da mama esquerda com nódulo dominante
» Hipotiroidismo descompensado

Discussão
Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relação ao diagnóstico de pacientes com doença mamária. O aparecimento de um nódulo novo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo médico, pois a doença benigna da mama, especialmente a hiperplasia atípica, representa risco maior de desenvolvimento de câncer mamário.

Além da doença fibrocística da mama, J.R.S. apresenta outros fatores de risco de câncer de mama, quais sejam: menarca precoce, história familiar de câncer de mama, primeira gestação em idade tardia e hipotiroidismo. O efeito do uso de anticoncepcionais orais é ainda discutível, e há evidências de que apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestação teriam risco aumentado de câncer de mama. O curto período de aleitamento também é fator de risco ainda não bem definido.

Os estudos que relacionam tabagismo e câncer de mama são de pequeno número e indicam pouca ou nenhuma relação entre eles. Já a dieta vem sem apontada como um fator de risco, principalmente quando excessivamente rica em gorduras, carbohidratos e proteínas.

Os fatores de valor epidemiológico comprovado que se relacionam ao câncer de mama estão sumarizados abaixo:
» Menarca precoce
» Menopausa tardia
» Primeira gestação tardia
» Nuliparidade
» Doença mamária benigna
» Exposição à radiação ionizante
» História familiar de câncer de mama
» Câncer prévio de mama

Considerando a evolução e as características clínicas do nódulo localizado no QSE da mama esquerda de J.R.S., fica afastada a hipótese de ser este um nódulo dominante da doença fibrocística. Além disso, esta doença geralmente cursa com nódulos de menor tamanho que o apresentado por J.R.S. e não ocasiona retração de pele.

Portanto, a principal hipótese diagnóstica para J.R.S. é de tumor da mama esquerda em provável estádio clínico lIIA (T3 N1), porque:

T3 = tumor maior que 5 cm em seu maior diâmetro.
N1 = linfonodo axilar homólogo à mama comprometida com características metastáticas, porém móvel. (As metástases à distância ainda não foram avaliadas).

Como o médico pode discutir o diagnóstico de câncer com a paciente?
Em virtude do diagnóstico clínico, o médico disse a J.R.S. que o nódulo na sua mama esquerda não era compatível com a doença fibrocística, mas que seriam necessários exames para se fazer um diagnóstico definitivo.

Observe como a entrevista foi conduzida a partir desse momento:

D. Joana: E eu vou poder fazer esses exames aqui mesmo neste ambulatório com o senhor?
Dr. João: Não, dona Joana. Eu vou encaminhá-la para um serviço especializado onde a senhora vai receber todo o cuidado que o seu caso requer.
D. Joana: Mas serviço especializado em que?
Dr. João: Serviço especializado no tratamento de tumores, dona Joana. É lá que a senhora vai poder contar com os recursos que precisa: uma equipe de profissionais com experiência e equipamentos para exames e tratamento.
D. Joana: Mas eu gostei tanto do senhor, o senhor me examinou tão bem! Eu nunca mais vou ser atendida aqui?
Dr. João: Veja bem dona Joana: depois que a senhora fizer todos os exames e começar o tratamento, eu vou receber relatórios e a senhora vai precisar de controle periódico. Parte desse acompanhamento eu posso fazer e vai ser bom poder ter sempre notícias suas.
D. Joana: Está certo, doutor. Se for assim, para mim está bem.

Observe as múltiplas tentativas do médico para informar a paciente sobre a suspeita clínica.

Analise o diálogo que se estabeleceu e opine sobre a paciente e a conduta do médico. Você acha que, neste caso, já era o momento de ser comunicada à paciente a suspeita diagnóstica? Por que?

Que exames complementares estão indicados nesta etapa diagnóstica?

A ultra-sonografia mamária tem sido o primeiro exame a ser indicado na pesquisa de nódulo mamário, com o objetivo de diferenciar entre as suas naturezas cística ou sólida. Porém, ela não é aplicável no caso de J.R.S. porque o seu nódulo já é de dimensão suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumoral não cístico.

Para o diagnóstico definitivo de malignidade de nódulo mamário, as seguintes alternativas podem ser utilizadas:

» punção aspirativa com agulha fina
» biópsia excisional
» biópsia incisional

A punção aspirativa com agulha fina tem se estabelecido como um dos métodos iniciais do diagnóstico de nódulo mamário, seja ele pequeno ou grande, e a localização deste através da ultra-sonografia muito tem propiciado o índice de acerto da punção, em casos de nódulo pequeno.

J.R.S. foi submetida a uma punção aspirativa com agulha fina por tratar-se de método de fácil execução, baixo custo e por prescindir de anestesia geral. Este método consiste na succção de material de tumor sólido pelo uso de agulha fina e está indicado para a coleta de material de lesão ou órgão sólido acessível. No entanto, a punção aspirativa com agulha fina só deve ser realizada por profissional experiente com a técnica, já que esta interfere diretamente na acuidade do exame patológico que se processa a partir do material aspirado.

A biópsia excisional, isto é, a ressecção ampla da lesão incluindo o tecido normal em toda a circunjacência, sob anestesia geral, está indicada em lesões pequenas nas quais se possam garantir margens cirúrgicas livres de neoplasia. No caso de J.R.S., este tipo de biópsia não é possível em virtude do tamanho do tumor.

A biópsia incisional consiste na retirada de uma amostra de lesão tumoral, que deve ser feita na periferia do tumor para excluir área de necrose e para incluir também tecido normal. Este tipo de biópsia pode ser realizado sob anestesia local. No caso de J.R.S., teria sido a opção mais adequada, se a punção aspirativa por agulha fina não pudesse ter sido realizada.

A técnica de biópsia por congelação é executada durante o ato cirúrgico, no nódulo excisado ou incisado, permitindo o conhecimento imediato do resultado do exame histopatológico.

Quais os resultados dos exames realizados?
O exame preventivo ginecológico não mostrou células displásicas ou malignas. O resultado do exame citopatológico do material obtido por punção aspirativa com agulha fina é apresentado a seguir:

Nome: J.R.S.   Matrícula: 102
Médico: C.A.J. Origem: S.G. N° do exame: 003
Material: Obtido por punção com agulha fina em nódulo
Localização: Quadrante súpero-externo da mama esquerda
Citopatologia: Três esfregaços com células epiteliais atípicas agrupadas irregularmente ou dispersas. As células são polimorfas, com amplo citoplasma vacuolizado, e os núcleos têm espessamento da membrana e cromatina grumosa, com formação freqüente de macronucléolo. O fundo dos esfregaços contém restos celulares e hemácias lisadas.
Conclusão: Positivo para malignidade.
Compatível com carcinoma ductal.
  CID-O T 174.4
M 8500/3

Que outros exames devem ser solicitados a partir da confirmação diagnóstica de malignidade?
Apesar de a paciente não ter evidências clínicas de metástases à distân-cia, é indispensável pesquisá-las nos órgãos que podem apresentar metástases assintomáticas, já que ela apresenta tumor mamário de grande volume.

O câncer de mama origina mais freqüentemente metástases para pulmão, pleura, osso, fígado e cérebro. A metástase cerebral raramente é assintomática, pois quase sempre manifesta precocemente um quadro clínico de hipertensão intracraniana de maior ou menor intensidade. A avaliação de metástase cerebral é feita através da tomografia computadorizada do cérebro. Este exame não foi solicitado, uma vez que J.R.S. não apresenta sintomatologia neurológica sugestiva de hipertensão intracraniana.

Como metástases em osso, fígado, pleura e pulmão podem ser assintomáticas, a paciente foi submetida aos seguintes exames para estabelecer-se o estadiamento clínico:

• Provas de função hepática - Alterações decorrentes de metástases hepáticas só ocorrem com grande comprometimento do órgão. Porém, o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta para a presença de metástases ósseas ou hepáticas. No caso de J.R.S., os resultados foram normais (MO).

• Radiografia de tórax em PA e perfil - Metástases pleurais manifestam-se por derrame pleural, e as metástases pulmonares, por nódulos múltiplos e bilaterais ou por comprometimento intersticial difuso (linfangite carcinomatosa). Metástases para linfonodos mediastínicos podem também ser observadas. A radiografia do tórax de J.R.S. foi normal (MO).

• Cintilografia óssea - capaz de identificar precocemente quaisquer alterações ósseas, tendo, em relação ao exame radiológico, as vantagens de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exposição à radiação, menor custo e maior conforto para o paciente. Em caso de câncer de mama, a cintilografia óssea dever ser solicitada se o tumor é maior do que 2 cm (caso de J.R.S.), se o paciente se queixa de dor óssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina sérica mostrar-se elevada. O exame revelou captação uniforme e simétrica em todo o esqueleto (MO). J.R.S. não precisou, portanto, de investigação radiológica adicional, que estaria indicada caso se verificasse área de hipercaptação no exame cintilográfico.

• Ultra-sonografia abdominal - lndicada para a avaliação anatômica do fígado, vesícula biliar, pâncreas, rins e espaço retroperitoneal. No caso de J.R.S., interessava detectar metástases hepáticas assintomáticas. O exame ultra-sonográfico foi normal (MO).

Que outros exames complementares podem ser utilizados na avaliação do câncer de mama?
O estudo radiográfico das mamas (mastografia, mamografia ou senografia) tem tido indicações progressivamente mais criteriosas. Abaixo estão resumidas suas indicações mais importantes.

» Nódulo mamário solitário de etiologia desconhecida
» Mamas multinodulares
» Descarga papilar ou inversão recente da papila sem massa palpável
» Exame de mama contralateral em paciente com história de câncer mamário
» Pesquisa em grupo de risco de câncer de mama
» Linfonodos axilares metastáticos de origem desconhecida

A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a detecçõo do câncer de mama em mulheres com idades acima de 50 anos, persistindo dúvidas quanto à sua efetividade, para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos de idade.

Outros exames, como a xeromamografia e a termografia, podem ser utilizados para avaliação de patologia mamária, mas não representam recursos indispensáveis no processo diagnóstico do câncer de mama. Atualmente, a xeromamografia não tem sido utilizada em virtude de inúmeros problemas técnicos que apresentam os aparelhos e a alta dose de irradiação envolvida.

No caso de J.R.S., a mamografia está indicada para avaliar a possibilidade de tumor bilateral e simultâneo. O laudo radiológico revelou: "Mama esquerda - Nódulo no quadrante súpero-externo, de baixa densidade, de limites imprecisos, com microcalcificações. Espessamento e retração cutâneos. Vascularização acentuada. Demais aspectos compatíveis com displasia mamária. Linfadenomegalia axilar esquerda. Mama direita - Aspectos compatíveis com displasia mamária. Axila direita sem nódulos."

Confirmado o diagnóstico de câncer e estabelecido o estadiamento T3 N1 M0, Estádio clínico III A, é essencial que a paciente tenha conhecimento da natureza de sua doença, para que possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada.

Observe o diálogo mantido na consulta em que dona Joana foi informada sobre os resultados dos exames:

Dr. Aloísio: Já tenho aqui no seu prontuário os resultados de todos os seus exames, dona Joana.
D. Joana: É tumor maligno?
Dr. Aloísio: É, mas está localizado só na mama e na axila e é por isso que a senhora vai poder ser operada e ter bons resultados com a cirurgia.
D. Joana: E vai precisar tirar a mama toda?
Dr. Aloísio: Vai, dona Joana, porque nós precisamos tirar o tumor com uma boa margem de segurança. Vamos ter que operar a axila também.
D. Joana: E isso vai me curar? Ou eu vou precisar de mais tratamento? Não tem outro jeito? Não pode tirar só o tumor?
Dr. Aloísio: Nessa hora, dona Joana, nós temos que valorizar a sua vida mais do que o lado estético. Temos de pensar no tratamento que vai lhe dar melhores resultados; e é essa cirurgia que está indicada porque é a forma de se ter mais segurança. Há riscos também de a doença aparecer em outros lugares, e é por isso que depois da cirurgia pode ser necessário fazer quimioterapia e radioterapia.
D. Joana: Ah! Meu Deus! O caso é tão ruim assim?
Dr. Aloísio: Dona Joana, eu quero dizer que não é um caso inicial, mas que, tratado corretamente, tem possibilidade de bons resultados. Esse tratamento vai exigir muito da senhora, mas a senhora vai contar com nossa ajuda. Hoje mesmo eu vou encaminhá-la para o grupo de mulheres mastectomizadas. A senhora vai ver como, ultrapassada essa fase difícil, vem o período de adaptação e o retorno às atividades normais. A participação de sua família é importante em todo este processo. Eu vou colocá-la em contato com a enfermeira Mírian, que vai orientá-la nessa fase antes da cirurgia. Converse bastante com ela e tire as dúvidas que forem aparecendo. Além do mais, discutiremos depois a possibilidade de a senhora submeter-se à cirurgia plástica de reconstrução mamária.

O desvio da função tiroidiana de J.R.S. foi controlado em quinze dias. A paciente foi então submetida à cirurgia, que transcorreu sem anormalidades.

J.R.S. recebeu alta no quarto dia de pós-operatório, com instruções sobre exercícios e cuidados com o membro superior esquerdo, necessários para prevenir edema braquial.

O exame da peça cirúrgica foi assim descrito:
Exame macroscópico da peça cirúrgica
Peça de mastectomia esquerda composta por mama, músculo pequeno peitoral e esvaziamento axilar homólogo, pesando 960 g e medindo 38 x 17 x 7 cm. Pele clara abaulada no quadrante superior externo, onde se palpa nodulação parenquimatosa. Mamilo castanho elástico e protuso; aréola acastanhada. Os cortes da mama permitem identificação de nódulo de 6cm no quadrante superior externo, lenhoso, de limites irregulares, constituído por tecido cinza-róseo com estrias de necrose. O parênquima dos demais quadrantes mantém a elasticidade, é brancacento, com algumas formações císticas pequenas de conteúdo líquido turvo. O músculo pequeno peitoral é elástico e mole. Da gordura axilar, foram dissecados 32 linfonodos com diâmetros entre O,3 cm e 2,5 cm, aumentados ou não em consistência.

Conclusão histopatológica
Mama esquerda com carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado, com 6 cm, localizado no quadrante superior externo. Limite cirúrgico profundo, mamilo, pele e músculo sem infiltrações. Doença fibrocística nos demais quadrantes examinados. Metástases para quatorze linfonodos axilares, em 32 estudados.

A dosagem dos receptores hormonais para estrogênio e progesterona é positivo intenso (++++/4).
Estadiamento patológico pT3 pN1 biv p M0 CID-O T 174.4
M 8500/3

Em função do estadiamento, J.R.S. foi submetida à quimioterapia e radioterapia adjuvantes, após as quais permaneceu sob controle trimestral. Não lhe foi recomendado submeter-se à cirurgia reconstrutora, em virtude do risco alto de recidiva da doença (tumor grande e comprometimento linfático maciço). Anualmente, submetia-se a exame clínico acompanhado de cinti-lografia óssea, fosfatase alcalina sérica, radiografia de tórax e mamografia da mama direita. Três anos após a cirurgia, J.R.S. apresentou, à cintilografia óssea, áreas de hipercaptação em coluna e bacia.


Cintolografia óssea de J.R.S. Notam-se áreas de hipercaptação na coluna e na bacia.

A radiografia destas áreas mostrou lesões osteolíticas múltiplas, características de metástases ósseas. A Figura 3.3 mostra a lesão localizada em L2.


Radiografia da coluna lombar de J.R.S. mostrando lesão osteolítica de L2.

Considerando que se tratava de mulher em pré-menopausa, com receptores hormonais positivos para estrogênios e progesterona, e que metástases ósseas podem ser controladas com hormonioterapia foi indicada a castração e prescrito antiestrogênio oral. Verificou-se a regressão das metástases. Atualmente, decorridos quatro anos da mastectomia, J.R.S. mantém-se assintomática e sob controle médico e exames periódicos, inclusive a dosagem sérica do CA 15.3)

Fonte: Controle do Câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3 ed. - Rio de Janeiro: INCA, 1999.


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