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Caso 12 - Dor no joelho
Identificação: P.S.C., 18 anos, homem, branco, solteiro, estudante, natural de Minas Gerais, residente no Rio de Janeiro.

Queixa principal: Dor no joelho.

História da doença atual: O paciente informa que há mais ou menos três meses levou uma pancada no joelho esquerdo, enquanto jogava bola, e, desde então, sente dor no local. Inicialmente, a dor aparecia mais à noite e cedia com o uso de analgésicos comuns. Raramente chegava a mancar por causa dela. Porém, há uma semana, a dor tornou-se constante, aumentando com os movimentos do membro inferior esquerdo, não cedendo completamente com os analgésicos e se acompanhando de inchação do joelho. Não procurou atendimento médico antes porque achava que era "distensão". Nega hiperemia local, febre e dor em outras articulações.

Interrogatório sistemático: Nega sintomatologia relacionada a outros aparelhos e sistemas.

Antecedentes pessoais: Viroses comuns da infância. Nega amigdalite e doenças sexualmente transmissíveis.

Antecedentes familiares: Pais vivos e saudáveis. Dois irmãos saudáveis. Desconhece doenças prevalentes na família.

Hábitos de vida: Nega etilismo e tabagismo. Refere boas condições de higiene, alimentação e moradia.

Exame físico: Paciente em bom estado geral. Longilíneo. Fácies de angústia. Mucosas coradas. Hidratado. Escleróticas anictéricas. Eupnéico. Acianótico. Lúcido. Orientado. Inquieto.
 

Pressão arterial: 130 x 80 mmHg
Pulso radial: 92 bpm
Freqüência respiratória: 24 ipm
Temperatura axilar: 37°C
Peso: 75 kg
Altura: 1,80m

  Cabeça e pescoço: Cavidade bucal e orofaringe sem anormalidades. Dentes conservados. Linfonodos impalpáveis. Exame do fundo de olho normal.
  Tórax: Tórax simétrico: Expansibilidade torácica normal. Murmúrio vesicular, frêmito tóracovocal e som claro pulmonar universalmente distribuídos. Ausência de ruídos adventícios. Ritmo cardíaco regular, em dois tempos. Bulhas normofonéticas. Ausência de sopros. Linfonodos impalpáveis. Abdômen simétrico, flácido, indolor à palpação superficial e profunda. Fígado e baço impalpáveis. Espaço de Traube timpânico. Linfonodos inguinais impalpáveis.
  Membros: Assimetria dos membros inferiores. Coxa direita com 50 cm e esquerda com 57 cm de diâmetro ao nível do terço inferior. O aumento do volume do terço inferior da coxa esquerda se estende até o joelho. O local mostra circulação colateral e discreta hiperemia, é doloroso à palpação e à mobilização e apresenta hipertermia moderada. Verifica-se redução de aproximadamente 30% dos movimentos da articulação do joelho esquerdo. Membros superiores e inferior direito sem alterações. Ausência de sinais de fratura.
  Genitália externa normal, compatível com a idade.

  Exame neurológico normal.

 

Quais as hipóteses diagnósticas que a anamnese e o exame físico sugerem?
A idade do paciente, o tempo de evolução e o caráter progressivo da dor e o comprometimento de partes moles sugerem como hipóteses diagnósticas osteomielite e tumor maligno do fêmur esquerdo. Pode-se descartar a hipótese de tumor ósseo benigno, visto que este não cursa com invasão de partes moles, exceto quando ocorre fratura.

O diagnóstico de osteomielite é pouco provável, em virtude da ausência de história de febre e de outros sinais clínicos de infecção sistêmica, decorrentes do processo de disseminação por via sangüínea a partir de um foco infeccioso.

Assim, a hipótese de tumor ósseo maligno prevalece.

O quadro abaixo mostra as características mais freqüentes de alguns tumores ósseos malignos.

Características mais freqüentes de alguns tumores ósseos malignos
Tipo de tumor Idade Sexo Ossos acometidos Localização Observações
Osteossarcoma 10-25 anos Mais comum em homens Fêmur, tíbia e úmero Metáfise Metástases pulmonares precoses
Condrossarcoma - Mais comum em homens Pelve, fêmur e cintura escapular - Menos freqüente que o osteossarcoma
Tumor de Ewing 10-25 anos Mais comum em homens Fêmur, tíbia, úmero e ossos chatos Diálise Pode cursar com sinais de infecção aguda.
Diagnóstico diferencial com osteomielite aguda
Metastático Acima dos 40 anos - Coluna, crânio e bacia - Geralmente são lesões múltiplas, ilitícas ou blásticas, secundárias e tumores de mama, próstata, pulmão, rim e tireóide

Identifique o tipo de tumor ósseo mais provável no caso de P.S.C. tendo por base um confronto entre as características clínicas do caso e as informações contidas no quadro acima.

Que exames complementares podem auxiliar o diagnóstico diferencial?

Imagem radiográfica da lesão do fêmur esquerdo de P.S.C., que mostra lise da cortical, descolamento do periósteo e calcificação de partes moles aumentadas, na face externa da metáfise.
O primeiro exame indicado é a radiografia simples do fêmur esquerdo. Esta foi realizada e evidenciou lesão permeativa na metáfise distal, excêntrica, com lise da cortical e elevação do periósteo, além de aumento das partes moles do terço inferior da coxa esquerda, que apresentam calcificação e neoformação óssea.

A calcificação de partes moles e o descolamento do periósteo são características radiológicas do tumor maligno de osso. Portanto, a radiografia simples do fêmur esquerdo foi suficiente para excluir o diagnóstico de osteomielite. A indicação de exames de tomografia computadorizada e de ressonância magnética, visando ao diagnóstico diferencial (e também à avaliação da extensão do tumor) é ainda muito restrita no Brasil.

O confronto das características clínicas e radiológicas apresentadas por P.S.C. com as informações contidas no quadro anterior mostra que a hipótese diagnóstica mais provável é osteossarcoma da metáfise distal do fêmur esquerdo.

Quais os exames indicados para se avaliar a extensão da doença?
Os exames solicitados e seus respectivos resultados foram:

» Cintilografia óssea, que revelou hipercaptação acentuada no terço inferior do fêmur esquerdo, tendo o restante do esqueleto captação normal.

Imagem cintilográfica da lesão do fêmur esquerdo de P.S.C.

» Radiografia simples do tórax em PA e perfil, cujo resultado foi normal.

» Dosagens séricas das fosfatase alcalina e desidrogenase láctica. Os valores obtidos foram o triplo dos valores normais.

» Ressonância magnética - lesão expansiva heterogênea acometendo a medular e a cortical da metade diafisária distal e metáfise do fêmur esquerdo, observando-se intensa invasão das partes moles adjacentes à lesão. (Figura abaixo)

Imagem de ressonância magnética do fêmur esquerdo de P.S.C. corte coronal mostrando extensa lesão destrutiva e invasiva de 1/3 distal do fêmur esquerdo.


A partir desses resultados e do exame clínico, foi possível estadiar o tumor como T2N0M0, pois há invasão além da cortical (T2), ausência de linfonodos comprometidos (N0) e ausência de metástases à distância (M0).

Para a determinação do diagnóstico definitivo foi indicada a biópsia da lesão, cujo exame histopatológico concluiu tratar-se de osteossarcoma bem diferenciado do fêmur. O laudo (transcrito a seguir) permitiu estadiar o caso como IB (G1T2N0M0):

Nome: P.S.C.   Matrícula: 112
Médico: T.P. Origem: H.T.O. N° do exame: 021
Material: Biópsia de fêmur esquerdo
Localização: Metáfise inferior de fêmur esquerdo
Exame
macroscópico:
Cunha tissular com 3 cm de extensão, branco-cinza, dura, estriada, com pontos de consistência pétrea e de coloração amarelada.
Exame
microscópico:
Neoplasia maligna de tipo mesenquimal, com formação osteóide atípica e estroma sarcomatoso, com marcado polimorfismo e formas celulares bizarras. Figuras celulares gigantes dispersas, semelhantes aos osteosclastos. Há rica vascularização e áreas de necrose.
Conclusão: Osteossarcoma bem diferenciado de fêmur.
  CID-O T 170.7
M 9180/3

Considerações terapêuticas
As condutas terapêuticas aplicáveis ao caso de P.S.C. são a amputação do fêmur, 7 cm acima do limite proximal do tumor, ou a ressecção do tumor, com preservação do membro. Ambos os procedimentos cirúrgicos devem ser precedidos de quimioterapia sistêmica.

A ressecção do tumor com preservação do membro só é possível com a utilização concomitante de procedimentos terapêuticos especiais, como a quimioterapia e prótese ósseas adequadas, realizados em hospitais altamente especializados. Essas condutas dependem de experiência e treinamento de uma equipe multiprofissional, bem como dos equipamentos disponíveis nos diferentes serviços. Vale ressaltar que ainda são poucos os serviços no Brasil que dispõem de tais recursos.

Como o osteossarcoma é um tumor que origina, freqüentemente, metástases pulmonares, indica-se a quimioterapia sistêmica pré- e pós-operatória, qualquer que seja a cirurgia efetuada, com a finalidade de destruir micrometástases não detectadas pelos exames complementares e aumentar o tempo de sobrevida dos pacientes tratados.

A avaliação anátomopatológica do grau de necrose tumoral é importante para a seleção da quimioterapia pós-operatória.

Condutas terapêuticas
Desde o momento em que se fez o diagnóstico definitivo de osteossarcoma, o paciente e seus familiares tiveram a atenção de uma equipe multiprofissional, composta por médicos, psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas e assistentes sociais.

Após a confirmação diagnóstica, iniciou-se a quimioterapia pré-operatória, que consistiu de 3 ciclos, administrados a intervalos de 3 semanas entre cada um deles. Posteriormente, procedeu-se à cirurgia de amputação ao nível do terço superior da coxa. A quimioterapia pós-operatória foi administrada durante seis meses.

Ainda durante a quimioterapia, o paciente iniciou fisioterapia e passou a fazer uso de prótese mecânica. Ao receber alta da quimioterapia, P.S.C. já deambulava.

O retorno ao convívio social foi demorado e difícil. Hoje, porém, três anos após o diagnóstico, P.S.C. encontra-se bem integrado ao trabalho (há seis meses trabalha em um escritório de contabilidade) e ao grupo de amigos, pretendendo casar-se nos próximos meses.

P.S.C. comparece regularmente para controle ambulatorial no serviço em que recebeu o tratamento, não se evidenciando, até o momento, recidiva da doença.
Fonte: Controle do Câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3 ed. - Rio de Janeiro: INCA, 1999.


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